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∶润五脏,主火灼。山田种,为四棱。土地有异,功力同。休粮人重之。填骨髓,补虚气。〔证〕

《伤寒论》所载的一百一十三方,为后世采用汤液治病广开了途径,被后人称之为经方。为什么称为经方的说法很多,简而言之,主要是因为它具有组方严密,用药少而精,疗效迅速等特点。用经方治病,除宿疾大症以外,一般地说,服一、二剂便可收到明显的疗效,所以清人陈修园在《长沙方歌括·劝读》中曾说:“经方效如桴鼓……。”

●有时症候群虽不具备,但若病机一致,医者只要抓住其病机实质,便可辨证准确,论治中肯。

∶生杵汁,沐头发良。牛伤热亦灌之,立愈。〔证〕

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●治疗上,必须处理好主证与次证、兼证的关系,即在治疗一组症候群的基础上,附加治疗次证和兼证的药物。

∶主喑 ,涂之生毛发。〔证〕

我个人在临床上的体会是:使用经方,必须抓住主证。

《伤寒论》全书始终贯穿着辨证求因、审因论治的辨证思维过程。仲景“勤求古训,博采众方”,在《内经》治病求本的思想指导下,通过大量的临床实践,认识到疾病现象和本质的辩证关系。病机是“证”的高度概括,病机必然透过证候反映于外,通过辨证,法因证立,方随法出,药依方遣。兹就《伤寒论》的辨证思维方式浅谈如下,不当之处,还请同道指正。

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张仲景撰写的《伤寒杂病论》,客观地总结了六经辨证的规律,在每一经中他又详细地确定了主证、兼证、变证和挟杂证的不同证侯,示人临床辨证应先抓主证。主证是纲,纲举目张,抓住主证,对兼证、变证、挟杂证等,自然地也就迎刃而解了。

重点抓“症候群” 但不忽视“部分症候”

什么是主证?

就《伤寒论》而言,“证”即“证候”,指六经病及六经病在发生发展的各个阶段,由于脏腑经络、气血阴阳失调所出现的各具特点但又彼此联系的症候群。症候的全部出现或部分出现,都是疾病实质的外在反映,所不同的是,证候是一组“症候群”的综合表现。从辨证的角度分析,前者是病机实质从整体全部反映到外部的现象。“证”的概念,实际上包括以上两个方面。如桂枝汤证的“发热,汗出,恶风,脉缓”,小柴胡汤证的“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”等,都属于一组症候表现。通过一组症候,便可迅速地抓住疾病的症结。然而,在某些情况下,一组症候群并不一定全部具备,而只是部分具备,这种情况就比较棘手。《伤寒论》这样的条文不在少数,如53条“病常自汗出”和54条“时发热自汗出而不愈者”都属桂枝汤证,但只是部分症候出现,辨证时就较为费神。否则一不小心,就容易贻误病机而形成变证。又如小柴胡汤证,若四证俱备,便一目了然,但有时只见“胸满胁痛”、“呕而发热”、“胸胁满而不去”或“续得寒热发作有时”等,亦可用小柴胡汤治疗。说明症候群虽不具备,但其邪入少阳的病机是一致的,医者只要抓住其病机的实质,便可辨证准确,论治中肯。因此,仲景提示我们:“但见一证便是,不必悉具”。可见,仲景非常善于透过局部现象去掌握其病机的实质。

主证是指决定全局而占主导地位的证侯而言。以太阳病中风证的桂枝汤为例:其主证是以发热,汗出,恶风为主;伤寒证的麻黄汤是以恶寒,无汗,身痛为主证;少阳证的柴胡汤是以口苦,喜呕,胸胁苦满为主证。这是有关方证中的主证。此外,还有六经为病的提纲主证,如太阳病的脉浮和头项强痛而恶寒;少阴病的脉微细和但欲寐等,也都属于主证范围。

重点抓主证 其次处理好次证和兼证

主证是第一位的,它们都反映了疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面,因此,对主证要抓而不放,“擒贼先擒王”。只有抓住了主攻的堡垒,才能有效地战胜病魔。但是,如果我们只抓主证,而置兼证于不顾,就不可能随证应变,也不会把疾病制服。因此,既要抓主证又要顾兼证。主证反映病之常,兼证反映病之变,知常而达变,方符合辨证之法。

冠亚体育官方入口,抓主证思想,亦贯穿于《伤寒论》全书之中。所谓主证,即在一组症候群中处于主导地位的证候。根据主证制定主方,每一方都有与之相对应的主证。只有掌握主证,才能从错综复杂的症候群中找到反映疾病病机的症结,从而起到执简驭繁的作用。以白虎加人参汤证为例,26条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”168条:“伤寒,若吐,若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”169条:“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”三条都是白虎加人参汤证,一是大烦渴不解,一是渴欲饮水数升,一是口燥渴,可知热盛伤津之烦渴即是主证。由于热盛于里,故有时“表里俱热”,有时“身无大热”。但是,掌握了热盛伤津烦渴的主证,就不会被“时时恶风”或“背微恶寒”等所干扰,同时也不必强调“身热”、“大汗”、“脉洪大”等症俱备了。又如,大结胸证为水热互结,其主证为“心下痛,按之石鞕”或“从心下至少腹鞕满而痛不可近”,其余皆是次证,只要掌握了腹诊主证,便一举抓住了疾病的症结。此外,以方名证,实际上是建立在主证的基础上,如四逆汤证以“四肢厥逆,下利清谷”为主证,理中丸证以“腹痛吐利”为主证等,皆不胜枚举。

那么,什么是兼证?

《伤寒论》虽然强调主证,但同时又要照顾次证和兼证。次证可作为主证的佐证,以补充主证之不足。例如小青龙汤证,以“表不解,心下有水气”为病机,主证为“发热而咳”,次证为“喘,咳,呕,下利”,在提示主证的同时,也提示了次证。原文以“或”字概括,或见或不见,不一定俱见,但见一二证,即可作为佐证。又如四逆散证,其病机为肝气郁结,不能布达四肢,故以“四肢厥逆”为主证,而“或悸,或小便不利,或腹中疼,或泄利下重”等所有或然证,都属肝气郁结的次证,但这些次证又可作为辅助诊断气郁致厥与其他因素致厥的辨证佐证。因此,次证在辨证中的地位也是不容忽视的。

举例来说,桂枝汤的主证,如果又出现了气喘或项背强几,这便是桂枝汤的兼证。

兼证是附于主证而出现的。换言之,凡是在一组症候群的基础上出现的证候即是兼证。如中风表虚证兼“项背强几几”的桂枝加葛根汤证,兼“喘”的桂枝加厚朴杏子汤证,兼“身痛”的桂枝新加汤证,兼“阳虚汗漏”的桂枝加附子汤证以及伤寒表实兼“项背强几几”的葛根汤证等。治疗上,必须处理好主证与兼证的关系,即在治疗一组症候群的基础上,附加治疗兼证的药物,如只强调主证,置兼证于不顾,则会给治疗打一折扣,从而影响疗效。

主证和兼证是随六经为病而出现的,它的来龙去脉比较清晰,针对性比较集中而又有规律可循。至于变证和挟杂证则不然,它们不受六经的范围所限制,灵活多变。从表面上看,好象也是从伤寒演变而来,但实际上是仲景抛开伤寒而论杂病的一种方法。

合病与并病实际上也属于兼证的范畴,如少阳兼太阳的柴胡桂枝汤证,既有“发热微恶寒,肢节烦疼”的桂枝汤证,又有“微呕,心下支结”的柴胡汤证,故用和解与发表兼施之法。又如少阳停阳明里实的大柴胡汤证,少阳兼水饮内蓄用柴胡桂枝干姜汤证等,都是在少阳证的基础上,根据附加症候而随证治之。

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注意类证的鉴别

  • 经方
  • 主证
  • 伤寒论
  • 汤证
  • 伤寒

同一症状伴见在不同的症候群中,其病机实质亦不相同。例如,三阳经皆有发热,太阳病是由于邪气在表而出现“发热恶寒”,阳明病是由于热郁在里而出现“发热不恶寒,仅恶热”,少阳病则为邪在半表半里,故出现“往来寒热”。三阴病以“但寒不热”为常,以发热为变。太阴发热为太阴太阳合病而见“协热而利”之桂枝人参汤证,少阴病发热为少阴与太阳合病之麻黄细辛附子汤证,厥阴病之发热为厥热胜复等,与三阳经发热有着本质的不同。可见,同是发热,亦有阴阳表里之殊,即使同属阳证发热,而三阳经亦各不相同。

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再如喘证,麻黄汤用治表实无汗肺气失宣之喘,麻杏甘石汤用治表邪不解之气逆而喘,大承气汤用治腹满便秘,短气,实热内结而上攻作喘。同一喘证,有寒热虚实之别。其他如恶寒,身痛,渴,下利,心下悸,烦躁等,亦各有表里寒热虚实之不同。

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